“真假”健康险

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健康险过期了怎么办 “真假”健康险

本文作者:蔡卓

原题目:健康险:赔还是不赔?

上周四,2019国家医保谈判药品名单终于正式公布,70个新增药品平均降价60.7%,27个续约药品平均降价也达到26.4%,有相关测算表示,算上医保报销部分保守估计,患者个⼈负担⽔平降幅超过80%,个别药品降幅超过95%,超级医保局成⽴后⾸次谈判威⼒彰显。

同在11⽉还有另⼀件⼤事,11.12银保监会发布修订了13年未改的健康险管理办法,对商业健康险的创新和⽅向给出更积极的指向,希望能发挥更⼤价值。

两件⼤事的背后是同⼀个⼤背景:国内卫⽣总费⽤持续增⻓,2018年已达到5.7万亿,医保基⾦⾚字压⼒⼤,⾃费医疗开⽀特别是癌症等重⼤疾病经济负担⾼,对于普通患者家庭,构成灾难性医疗⽀出现象普遍。

与此同时,近年商业健康险成⻓迅速,已成为保险⾏业中发展增速最快的险种,年增速超30%。但仔细盘点整个市场数据,包括不是费⽤补偿产品的重疾赔款在内,健康险市场总赔款仅占百姓⾃费医疗开⽀不到7%,仅1000多亿。

可以说,作为多层次保障中的⼀环,商保对百姓社会医疗⽀出的分担,对健康产业发展的⽀撑⾮常有限。国家⼀直⿎励发展商业健康险,健康产业各⽅对商业健康险期待很⼤,新办法也明确健康险需要单独管理,专业化经营,商业健康险如何在专业运作模式上不同于其他,商业健康险究竟该发挥什么价值,怎么发挥价值?

寿险还是健康险?

跳出保险⾏业视⻆,在整个医疗健康产业链条中,健康险本质是医药服务的付费⽅

因医药⾏业信息不对称⾼,医疗市场供需主体即医患关系中需要第三⼈,更有效率的配置卫⽣资源,包括引导患者合理健康医疗⾏为,引导医药规范,链接产业各⽅,提升医疗体系效率,通过付费⼒量⽽发挥价值。

寿险利润通常来⾃死差费差利差,不同于寿险的健康险,其⻛险管理对象是疾病状态/医疗⾏为发⽣、医疗费⽤负担⽔平,两个因素。这两个因素,事实上可以驱动的盈利模式并不仅仅是死差利差费差

作为医药⾏业的⽀付⼯具的健康险,⽀付对象可以不仅仅是资⾦,⽽是医药服务本身。

当深⼊赔付过程,聚集⾜够⼤的⽀付量⽽形成⽀付地位,才能发挥医药资源配置⼒量,影响医药⾏业的规范⾏为,促进新技术新疗法,获取与医药⾏业共同发展、融合共享的利润。通过让被保险⼈获得优质经济安全有效的医药健康服务,真正帮助⽤户省钱,发挥保险资⾦的最⼤价值,提升卫⽣资源配置效率,促进并伴随健康产业发展⽽获益。

相反如果与寿险⼀样,只聚焦三差,寿险思维经营健康险,所有的导向只能是以不赔少赔为盈利模式。

这种模式下,控费被等同于严格筛选健康⼈群,或者即便扩展患病⼈群,也以概率评估⻆度,承担该患病⼈群的相对低概率疾病⻛险。⽽这样逻辑的健康险,与医药⾏业的付费⽅⻆⾊⽽⾔,只能是遥远的各说各话。也因此,不赔的健康险,因其对社会问题的解决有限,必然需要以⾼销售成本推动为代价。相反其患者代⾔⼈的属性被回避,与该有的社会价值商业价值南辕北辙。

美国还是中国?

在商保最发达的美国,除了⽼⼈和穷⼈,不分健康⾮健康⼈群,都是商保⽤户,健康险巨头在医药⾏业有绝对的强势地位,影响医药⾏业诊疗规范、上市定价、成本管理模式等等⽅⾯,是百姓不可缺失的保障必需品,是健康产业为第⼀产业的美国,拥有领先全球医药科技的原因之⼀。

这⼀地位的建⽴和维护,不是因为其筛选承保了多少健康⼈群,⽽是以实际为多少医药消费⾏为买单为基础。

再看中国,同在健康保障体系的社保,强制投保,⼴覆盖,分担全社会患病⼈群的医疗费⽤开销,即便低⽔平,已是医药⾏业事实上的指挥棒。

超级医保局的成⽴,更是改变国内社保地级统筹层次低的问题,诸如“4+7”模式集体议价,构建强势⽀付⽅地位。不管医保⽬录谈判,DRG改⾰推进,都不是限制患病⼈群保障覆盖,都是从合理规范医疗⾏为,改变医疗费⽤⽔平,实现基⾦结余。

⽽更积极的还包括健康⼈群的预防,患病⼈群的医疗管理,来实现基⾦效率,但本质上都是以形成患者⽀付规模为前提。

不同于美国以商保为社保保障体系主体,也不同于政府主导的英国NHS、台湾的全⺠健康为主的模式,中国现实⼏乎是独⼀⽆⼆的:⼈⼝众多,各地差异⼤,发展中国家,政府资⾦有限,未富先⽼,企业社保缴费负担重,医疗体系定价管制公⽴垄断低效。要花的多,能花的少,花得还低效。

中国商业健康险,被定义为多层次保障体系中的补充部分,如何发挥商业⼒量,发挥天然属性价值,也许需要中国特有的路径

健康⼈的杠杆还是患者的代⾔?

由于医疗体制改⾰进程缓慢,新技术发展及引进迅速,中国患者⾯临的⾃费压⼒逐年上升,⽐如国内癌症家庭⾃费开销,已达到家庭年均收⼊低1.75倍,⽽WHO的定义是家庭年收⼊的40%,即可认定为灾难性医疗⽀出。全国仅抗癌特药年消费1400亿,但去年纳⼊全国社保⽬录的17个⾼价抗癌特药仅⽀付了60亿,癌症患者⾃费⽐例极⾼,患者⽀付压⼒的缓解,亟需解决⽅案。

也正因此,近年国内众筹互助发展迅速,换个⻆度来看背后其实是,患者⾃费负担未得到真正有效分担的市场选择。但众筹在监管主体、⽀付刚性、资⾦运作等⽅⾯并没有保险⼯具的优势。健康产业通⾏的天然⾦融⼯具健康险理应发挥价值。

国内健康险市场重疾险为主,但定额给付单纯是以发⽣率为核⼼管理控制,重疾定义不完全以患者疾病经济负担轻重辨别设计,“重疾不重”现象普遍,⽽且保司赔付压⼒越来越⼤,实际对⾼负担的压⼒缓解有限。

不考虑重疾产品,我们看市场上医疗险的形态,主要集中在百万医疗和团体医疗险。百万医疗⼏乎所有各⼤⼩保险公司都有开展,尽管市场规模已近百亿,但实际赔付率⼏乎都不会超50%。

⾃由选择加⼊的个⼈健康险,国内市场产品都有严格的核保条件,只承担未来发病⻛险,特别短期产品为主,实际构建的⽀付能⼒微乎其微。也因实际价值低,⽽需要⾼销售成本推动。⽽社会患病⼈群⽆成熟解决⽅案,只能诉诸于众筹等体制外路径。

再看国内团险医疗险市场,虽发展⼗多年,并且有企业纳税优惠政策,已发展达500亿以上规模,⽽且部分⼤型企业福利保障计划涵盖有既往症⼈群,但保障对象仅主要为社保内补充保障,并且⻔诊个⼈账户重复赔付占主要赔付成本。后付报销为主,实际未能构建商保⽀付⽬录池,⽆法深⼊医药⾏业。

也许也正因为国内医疗险的发展现状和实际价值,让相对获得感强的、⼀次性定额给付的重疾险,更容易被⽤户接受,⽽得以旺盛发展,⼀定程度上也说明国内真正有价值医疗险的缺位

⼀边是⾃费保障缺⼝越来越⼤的需求,⼀边是短期⽆法构建⽀付能⼒,实际⽆法接近医药⾏业的产品形态,中国商业健康险如何找到属于⾃⼰的价值之路?

⾯对国内普遍存在的癌症患者⽀付压⼒,直接从患者⽬标⼈群切⼊,通过患者⾃身时间杠杆分期⽀付、供应链团购议价、医药实物给付等模式,连接⾦融⼯具,聚集患者⽀付池,加速实现医疗险医药⽀付地位。⾄少获得优于患者个⼈付费的⽀付优势,逐步构建商保⽬录、商保⽀付价、商保⽀付模式议价权。

同时提⾼健康⼈群销售效率,聚集更多未来患者,⽤服务和管理留存健康⼈群客户,未来其商保理赔与患者版解决⽅案汇合,聚集更完整的⽀付需求,确⽴更持久更完整的⽀付议价能⼒,实现健康险对医药健康产业、对百姓⽤户的社会价值和商业价值。

这会不会是健康险在中国最快速有效、最有发展价值的选择?⼀切待实践检验。

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